各县区卫生健康委（社会事业局、卫管中心），市中医药发展局，委直属和管理单位，各相关医疗卫生单位：
&苍产蝉辫;近期，我国、省内疫情防控形势愈加严峻，为有效防范避免医院内感染事件的发生，杜绝引发聚集性疫情。按照国家、省卫生健康委工作要求，市卫生健康委制定了《南阳市医疗机构医院感染风险排查专项督导工作方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
2021年8月11日
南阳市医疗机构院感风险排查专项
督导工作方案
为进一步加强新冠肺炎疫情期间医疗机构感染防控工作，有效降低新冠肺炎病毒在医疗机构内的传播风险，制定本方案。
一、时间安排
2021年8月12日至16日
二、排查范围
全市各级各类医疗机构(含中医、妇幼、基层医疗卫生机构、民营医院)。
叁、组织实施
按照“谁主管、谁负责”、属地管理、分级负责的原则开展专项排查整顿和市级抽查相结合的方式，分步骤地开展各医疗机构内感染风险专项排查整顿工作。市卫生健康委成立委主要领导任组长的专项工作领导小组，抽调卫生监督执法人员、院感防控专家组成督查组，开展医疗机构院感风险专项排查整顿及县区抽检工作；各县区负责辖区内所有医疗机构（含个体诊所、卫生室）内院感风险的专项排查整顿工作。
四、排查内容
（一）感染防控策略落实情况。各医疗机构是否积极推进“叁个同防”和“叁方融合”措施的落实。一是是否做到“内、外同防”，实施以“早发现、早报告、早隔离、早治疗”为基础的防控措施，把好医疗机构的人员、车辆和物资“入口关”，对进入医疗机构人员实施检测体温、检查口罩佩戴情况。对住院患者做好健康监测，出现新冠感染疑似症状及时发现处置。二是是否做到“医、患同防”，医疗机构全体工作人员、患者及其陪同人员均应做好个人防护，在严格落实标准预防措施的基础上，根据疾病传播途径做好额外预防，避免发生医疗机构内交叉感染。叁是是否做到“人、物同防”，切实加强医患双方人员防护和感染风险预警，加强医疗机构内的环境、物品、外来物资等的风险防控；加强医疗机构内环境和物体表面的清洁消毒，加强重点部门环境及重点人群接触后环境的清洁消毒；加强对外来人员和物品的管控，必要时开展环境检测。四是是否做到“叁方融合”，规范工作人员行为、强化行为管控的“人防”；提升感染防控技能，优化诊疗流程的“技防”；规范使用消毒剂、相关设施设备的“器防”；切实将“叁防”理念融入到所有诊疗活动中，有效降低医疗机构内感染的发生率。
（二）感染防控制度落实情况。各医疗机构是否认真落实《对于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫医办〔2019〕480号)、《对于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》(联防联控机制综发〔2020〕259号)、《对于重申进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》(豫疫情防指办〔2020〕101号)、《河南省卫生健康委对于重申进一步加强医疗机构重点部门感染防控工作的通知》(豫卫医〔2021〕24号)等要求，及时修订完善感染防控相关规章制度、工作流程和应急预案。细化、优化感染防控相关流程和措施，并督导落实医疗机构是否制定不同情形下的应急预案，指定具体责任部门和责任人，通过开展桌面推演和现场演练等多种形式，持续优化应急预案，确保各部门、各环节防控步调协同、衔接顺畅。
（三）落实预检分诊制度。各医疗机构是否严格按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》(WS/T 591-2018)等要求，在门诊、急诊规范设置预检分诊点，做到标识清楚、相对独立、通风良好、流程合理，具有消毒隔离条件，配置必要的符合国家相关标准要求的防护用品。是否按要求配备有经验的医护人员，严格落实预检分诊制度，接诊患者时，采取标准预防的措施。是否对可能罹患传染病的，做好患者基本信息登记，立即由专人陪同，并按指定路线(室外距离最短、接触人员最少的原则)将感染者分诊至感染性疾病科门诊或设有感染性疾病科门诊的医疗机构就诊，同时对预检分诊点及时采取必要的消毒措施。诊所和不具备发热患者接诊条件的医疗机构，是否按原当地卫生健康行政部门的规定，在做好患者信息登记和报告的同时，使用专用车辆将患者安全转诊至就近设有感染性疾病科门诊的医疗机构进一步排查。
（四）感染性疾病科规范管理。各医疗机构是否依据《卫生部对于二级及以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《传染病医院建筑设计规范》等要求，规范设置感染性疾病科门诊(发热门诊、肠道门诊等)，其建筑布局、区域划分、区域内房间设置，人物、洁污、医患通道及气流流向等是否符合传染病防治、感染防控、医院卫生学等要求，并与其他区域实施严格的物理隔断。是否严格执行“叁区、两通道”防控要求、工作流程和管理制度等。是否结合实际充实感染性疾病科门诊医疗、护理人员力量，满足诊疗和救治工作的需求，并配备质量合格、数量充足的个人防护用品。是否严格落实首诊负责制，对发热患者实施“接诊、筛查、望观、转诊”工作闭环管理；配置独立的颁罢等硬件设置，防止因硬件设施配置不规范和管理不到位造成的交叉感染。是否配齐消毒物品、防护用品，规范做好医务人员防护和工作区域环境及物表清洁与消毒。
设置感染性疾病科病区的医疗机构，是否依据《医院隔离技术规范》《医院负压隔离病房环境控制要求》《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等要求，实施规范化管理。定点医疗机构隔离病区，是否对新冠肺炎疑似患者实施单人单间、单独卫生间隔离安置；无症状感染者、确诊患者是否分别同室安置。定点医疗机构工作的人员上岗前是否进行新冠病毒核酸检测，固定通勤车辆和驻地，住单人单间，实行全闭环管理。
（五）普通病区规范管理。医疗机构是否依据《病区医院感染管理规范》等要求，加强病区人员管控，对新入院患者严格落实“应检尽检”要求，设置并合理使用过渡病室；临床各病区和急诊科是否设置并合理使用隔离病室，有效降低交叉感染风险。是否严格陪护及探视管理；各病区是否严格按照核定床位收治患者。所有住院患者在病情允许的前提下，是否规范佩戴口罩，陪护人员是否全程佩戴口罩。
（六）落实标准预防和防护措施。各医疗机构是否建立行之有效的行为屏障，加强对标准预防和额外预防措施实施效果的监管，不断强化全院、全员职业安全防护意识，规范医务人员的行为。是否严格落实参与新冠肺炎救治的一线工作人员的闭环管理措施，严格做好个人防护，规范穿脱个人防护用品全过程的培训、指导和监管等，防止工作人员的院内交叉感染。
（七）环境表面清洁与消毒措施落实。医疗机构是否按照《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒》《医疗机构消毒技术规范》等要求，加强诊疗环境的通风管理，实施有效的空气消毒措施。对于重点部门、高频按触的物体是否结合实际增加消毒频次。
（八）全院全员感染防控知识与技能培训情况。医疗机构是否坚持医务人员先培训后上岗，对参与新冠肺炎医疗救治和准备进入定点医院承担救治任务的医务人员是否进行全员培训。是否针对感染防控、个人防护等组织开展专项培训和技术演练，提升感染防控技能。
（九）医疗废弃物规范化管理情况。医疗机构是否严格贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《对于印发医疗机构废弃物综合治理工作方案的通知》《对于印发河南省医疗机构废弃物综合治理工作实施方案的通知》等相关要求，规范医疗废弃物的管理。医疗机构感染性疾病科门诊、隔离病区产生的医疗废物和生活垃圾，是否按照医疗废物进行分类收集，并做好院内交接、转运、暂存及移交医疗废物集中处置单位等全流程管理，确保安全。
五、工作要求
（一）提高认识，切实加强领导。各县区、各单位要高度重视院感专项排查工作，提升政治站位，切实加强组织领导。市卫生健康委成立了南阳市医疗机构医院感染风险排查领导小组（见附件1），下设办公室负责专项工作的组织领导，各县区也要成立专门机构，具体负责辖区内医疗机构的专项排查工作。
（二）强化督导，严守纪律。市卫生健康委成立了六个专项督导组（见附件2），实行组长负责制，对各县区卫健委工作安排落实情况、辖区内医疗机构院感管理情况进行专项督导，督导中要做好个人防护，严格遵守八项规定，对工作认真负责，务求高效实效。每个督导组原则上抽查县区二级医疗机构不少于1家，乡镇卫生院2-3家，诊所3-5家（中医诊所1家）。
（叁）全面排查，落实责任。各县区要对辖区内医疗机构进行全面排查，各单位要做好医院内部自查，立足于检查风险隐患，发现防控薄弱环节，认真督促整改落实。对督查中发现的问题落实属地监管责任，要跟踪整改落实，对工作推诿、麻痹厌战、整改不力的单位和个人，依照有关规定实施责任追究。
（四）认真总结，及时上报。各县区将辖区内医疗机构自行排查情况、各督导组将督导检查情况分别形成书面报告，于8月16日前报送市卫生健康委监督科邮箱苍测3132290蔼126.肠辞尘，电话：0377--63132290。
附件1
南阳市医疗机构院感风险排查领导小组
组 长：闫广州 市卫生健康委党组书记、主任
副组长：黑喜栓 市卫生健康委党组成员、副主任
王志昂 市卫生健康委二级调研员
杨运卿 市中医药发展局副局长
张立新 市卫生计生监督局局长
成 员：宋万新 市卫生健康委医政科科长
程圆圆 市卫生健康委监督科科长
李怀朝 市卫生健康委基层卫生科科长
冯 晓 市卫生健康委妇幼科科长
曾保栓 市卫生健康委疾控科科长
姚俊志 市卫生健康委办公室主任
张 鑫 市卫生健康委宣传科科长
张小静 市中医药发展局四级主任科员
领导小组下设办公室，办公室主任由黑喜栓兼任，副主任由宋万新、程圆圆兼任。工作职责：组织协调院感专项排查的督导、指导；定期组织督导汇报会；负责相关材料的收集、整理，履行领导小组交办的其他任务。
附件2
南阳市医疗机构院感风险排查督导组名单
第一组：
组 长：宋 展 南阳市中心医院副 院 长
成 员：张 羽 南阳市中心医院院感专家
张 锐 市卫生监督局法制与稽查科副科长
联络员：张 羽 电话：15737773345
负责督导县区：唐河县、桐柏县
第二组：
组 长：刘亚彬 南阳医学高等专科学校第一附属医院副院长
成 员：李媛媛 南阳医学高等专科学校第一附属医院院感专家
张居轩 市卫生监督局放射卫生监督科科员
联络员：李媛媛 电话：15660057272
负责督导县区：镇平县、南召县、鸭河工区
第叁组：
组 长：尹德胤 南阳市中医院副院长
成 员：徐丰菊 南阳市中医院院感专家
杜丽明 市卫生监督局职业卫生监督科科员
联络员：徐丰菊 电话： 18303775366
负责督导县区：内乡县、淅川县、西峡县
第四组：
组 长：李天宇 南阳南石医院副院长
成 员：李文月 南阳南石医院院感专家
王 华 市卫生监督局中医服务与计划生育科科员
联络员：李文月 电话：13683779580
负责督导县区：卧龙区、宛城区、新野县
第五组：
组 长：李 淼 南阳市第六人民医院副院长
成 员：李 洒 南阳市第六人民医院院感专家
李 立 市卫生监督局综合卫生监督科科员
联络员：李 洒 电话： 13837752601
负责督导县区：方城县、社旗县
第六组：
组 长：朱志涛 南阳市第九人民医院副院长
成 员：赵晨丽 南阳市第九人民医院院感专家
张 放 市卫生监督局医疗与传染病监督科科员
联络员：赵晨丽 电话： 18639828681
负责督导县区：高新区、官庄工区、示范区
南阳市卫生健康委员会办公室 2021年8月11日印发
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