2021年是“十四五”规划开局之年，也是全面建设社会主义现代化国家新征程起步之年。《金融时报》记者注意到，特殊年份的政府工作报告更加关注持续增进民生福祉，作为社会保障的重要组成部分，构建多层次医疗保障体系关乎人民的健康需求，商业保险理应当好“守护人”，与社保更加紧密衔接。在今年的全国两会上，医保与商保的深度融合问题广受热议。各界代表委员纷纷对商业健康险该怎样成为公共医疗保障体系的有力补充建言献策。
补充医疗险 规范统筹“惠民保”发展
“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。这是《对于深化医疗保障制度改革的意见》提出的目标，也是保险业的工作方向。
目前，我国基本医疗保险自付比例高、商业健康险发展未能满足大多数人的需要、医疗费用支出增长给财政带来压力。于是去年以来，覆盖全社会的普惠型补充医疗保险“惠民保”在多个城市落地开花，成为全年最热产物之一。这款产物让消费者以低廉的保费获得了额外的健康保障，是完善多层次医疗保障体系的一次创新尝试。
不过从实践情况看，全国人大代表、太平洋寿险上海分公司副总经理周燕芳认为，“惠民保”发展面临两大难题，一是“惠民保”的普惠性和公平性有待改善，二是“惠民保”业务的发展可持续应引起重视。
“惠民保”参保率较低且存在区域不均衡现象。大部分地区的参保率在1%～15%之间，平均约在10%，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未实现。保障水平方面，受制于免赔额2万元，能够获得“惠民保”报销的人群较为有限。参与主体上，准入及服务流程缺少标准化，承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。
不仅如此，产物同质性带来了低价竞争的风险，宁波、东莞、福州等8个城市同时出现两款及以上价格和保障相似的城市定制型医疗险产物。同时，允许带病、高龄等高风险人群投保，存在较高的逆选择风险，承保商业保险公司容易出现巨额亏损，“惠民保”可持续性难以维持。
根据对已开展业务的公司进行分析，全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼认为，一些“惠民保”项目存在保障方案数据基础不足、专业服务能力有待提升、产物管理有待规范、公司盲目抢占市场的“短期行为”等问题。
对此，周延礼建议给“惠民保”准确定位，倡导以商保联盟形式开展业务，各地相关部门以文件推动、工作指导等方式进一步参与产物定价、推广、服务等工作，并设定共保保险机构遴选规则。
在可持续性发展方面，周燕芳表示，要设置参与主体的资质标准，完善准入退出机制，制定中长期规划和设计，建立年度项目评估制。同时，明确保本微利的原则，运用医保医疗数据进行科学定价，建立费率调节机制，实现参保人的广覆盖，避免出现普遍性亏损。另外，代表委员们认为，同一城市尽量在同一时期只上线一款“惠民保”产物，避免行业恶性竞争和消费者选择困惑。
商业健康险 激活医疗数据与保险共享
“惠民保”只是健康险新业态的一个缩影。近年来，在国家一系列政策措施推动下，商业健康险蓬勃发展，已经成为保费增长与服务健康中国战略的重要力量。但不可否认，健康险产物结构单一、同质化严重等问题仍然存在，其在我国多层次医疗保障体系中发挥的作用依然有限。
究其原因，周延礼认为，在我国医疗体制中，保险公司难以充分分享公立医院的健康数据，也很难介入诊疗过程，因此无法在产物定价环节做好风险控制，控制最终的医疗成本支出，导致商业健康险目前仅仅停留在理赔和给付等基本层次，优质服务较难达到。他建议，应尽快激活处于“休眠”的医疗数据所蕴藏的价值。
事实上，无论是健康险产物服务创新、智能风控决策，还是客户精准营销，都离不开健康医疗大数据。周燕芳认为，保险公司健康险产物定价主要依赖再保险公司积累的健康人群历史发生数据，而带病体、慢病人群、罕见病、老年群体这类更需要医疗保障及服务的客群，由于缺乏足够数据支撑精准测算，导致可投保产物少、保障力度低，风控难以把握也影响到保险公司对此类产物创新的积极性。
全国人大代表、湖南大学教授张琳同样认为，正是由于保险和医保及医疗机构数据无法共享，导致保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录，在理赔时也就无法识别医疗滥用及重复报销等行为，降低赔付风险无从谈起。
通过破除医疗卫生体系与商业保险体系壁垒，尽快实现跨领域健康医疗数据合作，进而突破健康险发展瓶颈，让民众享受到更完善的多层次医疗保障和更智能的线上化便捷服务，这不仅是两会代表们的热切呼声，也是业界的普遍共识。
多位代表提议，建立医保与商保数据的共享机制，首先应考虑公民的个人隐私安全问题，要通过立法明确健康医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。其次方可建设国家统一的疾病数据库和医疗费用数据库，并加快数据接口标准化建设。具体可以试点形式，根据不同场景建立数据安全分层管理方案，探索形成健康医疗信息自采集、传输、使用的全链路应用及管理体系，解决商保在健康医疗数据方面的获取难题。
医保与商保 深度融合制度创新空间大
无论是从数据端还是制度层面，推进医保与商保深度融合的呼声越来越多。“我国商业保险与社会保险具有很大融合空间，融合迫在眉睫，应加快步伐。”全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示，近年来的医保改革政策红利为此提供了良好契机。
郑秉文认为，多层次医疗保障体系要比养老保障复杂得多。后者提供的只是现金或现金“加总”，结果单一，信息透明；而前者本质上提供的是“服务”和“实物”，涉及到很多不同档次类别的医疗技术器械、药物、耗材，所有这些硬件都通过医护人员从医院这个“终端”以治疗方式提供给患者，于是医患之间出现信息不对称，且涉及第叁方支付。
为了实现服务和实物的标准化和透明化，基本医保建立了基本医保目录，但商业保险目录却是缺失的。郑秉文认为，这不仅难以发挥商业保险的作用，且难以激发医护人员按需为患者制订治疗方案的主动性和创造性，进而不能满足不同经济条件、不同偏好消费者的多样化、个性化需求。对患者来说商业健康险就只不过是增加了一次报销机会而已。
从医保制度改革角度，国务院发展研究中心社会发展研究部刘胜兰博士认为，应发挥商业健康险在促进创新药物和创新医疗技术发展中的作用。当前一些新药物、新技术价格昂贵，纳入医保比较困难。如果商业保险也不能作为支付方，那这些新药物、新技术的使用只能完全依靠自费，无法形成规模效应，成本和价格也就无法降低，这会让更多人难以用上，也影响公司创新积极性。
作为推动多层次医保体系融合发展的制度创新，在今年的全国两会上，郑秉文还提交了一份相关议案，即在基本医保目录之外制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》，收录创新药品和创新医用耗材。《补充目录》可在税优健康险、长期医疗险、惠民保、百万医疗险等产物中优先实施。
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